【油田医保】「完善医保制度意见」部分内容详解

上帝之手

「完善医保制度意见」
部分内容详解
油区参保人员：
近期，天津市印发了《关于进一步完善医疗保险制度的意见》（津政发〔2016〕17号，以下简称《意见》），现就其中油田参保职工（含退休职工）最关心的部分内容说明如下：
1）原文：（十三）调整门诊报销起付线。职工和居民医保参保人员连续参保缴费或享受医保待遇满1年（自然年度，下同），且当年发生的政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准的，次年门诊就医时，起付标准在规定标准基础上降低100元；连续2年未超过起付标准的，次年起付标准降低200元；连续3年及以上未超过起付标准的，次年起付标准降低300元。在享受降低门诊报销起付线年度内，参保人员报销门诊医疗费用的，从次年起恢复降低起付线前规定的门诊起付标准。
说明：天津市职工医保门诊起付线为：在职职工和不满60周岁退休人员800元、不满70周岁退休人员700元、满70周岁退休人员650元。《意见》规定，参保人员门诊就医，医疗费用连续1年、2年、3年及以上未超过起付标准的，转年起付标准分别降低100元、200元、300元。如果当年报销了门诊医疗费用，则转年恢复到标准起付线。
2）原文：（十四）调整职工医保住院报销起付线。对于在职职工当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年住院就医时，第一次住院起付标准降至500元，第二次及以上住院起付标准取消。在享受降低住院报销起付线年度内，在职职工发生政策范围内门诊医疗费用超过1500元、退休人员超过2500元的，从次年起恢复降低起付线前规定的住院起付标准。
说明：目前，天津市职工医保第一次住院起付线一、二、三级医院分别是800元、1100元、1700元，第二次及以上住院起付线分别是270元、350元、500元。《意见》规定，在职人员门诊费用未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年患病住院时，第一次住院起付线降至500元，第二次及以上住院不收起付线。如果当年在职人员门诊费用超过1500元、退休人员超过2500元，则转年住院起付线恢复到原标准。
3）原文：（十五）实行门诊医保额度跨年度积累。参保人员年度内未发生门诊医疗费用，或发生政策范围内门诊医疗费用未达到当年度最高支付标准（封顶线）的，发生的医疗费用与最高支付标准的差额部分，可结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准，并逐年累加计算。
说明：《意见》规定，参保人员门诊费用未达到最高支付额度的(职工医保为5500元、居民医保为3000元)，差额部分可转移到本人以后年度的住院最高支付额度中(职工医保为35万)，并逐年累加计算，只增不减。例如：参保职工当年发生门诊费用1000元，剩余的4500元额度累加到以后年度的住院额度中，计算后为35.45万元。第二年发生门诊费用为500元，剩余的5000元额度累加到以后年度的住院额度中，计算后为35.95万元。
需要注意的是：此项规定中的门诊剩余额，是结转到职工以后年度的住院最高支付限额中，而不是累加到下一年的门诊最高支付限额中。
4）原文：（十七）提升个人账户使用效能。自2016年10月起，医保经办机构按月将参保人员当月个人账户记账金额的70%划入本人社会保障卡金融账户，由参保人员自行用于补偿个人负担费用以及支付购买商业健康保险、健康体检等费用。
说明：将参保人员当年个人账户的70%按月划入社会保障卡，由参保人员自主用于补偿个人就医时自付的医疗费用以及购买商业健康保险、健康体检等。如需提取使用这部分资金，需要激活社保卡的银行功能。
《意见》全文见下方灰体字。
大港油田社会保险管理中心
2016年08月15日

关于进一步完善医保制度的意见
为建立更加公平可持续的医保制度，调节、规范医疗服务供需关系，完善医保政策，结合本市实际，提出如下意见：
一、发挥医保在深化医药卫生体制改革中的基础性作用
（一）保障和维护参保人员医保权益。推动医保参保人员全覆盖，巩固我市全民医保成果；完善报销政策，确保参保人员就医发生的政策范围内医疗费用按规定得到及时补偿，保障人民群众医保权益。充分发挥医保的基础作用，引导医疗服务机构主动控制医疗费用过快增长，切实减轻人民群众医疗负担。
（二）促进公立医院综合改革。按照全市公立医院综合改革的整体部署，市人力社保部门牵头制定实施医保配套支持政策，在医保基金预算额度、付费方式改革、信息技术支撑、医师多点执业和药品、诊疗项目价格调整等方面给予支持。
（三）支持开展分级诊疗工作。医疗机构间分级诊疗，医保实行差别化支付政策。基层医疗机构的职工医保门诊报销比例高于高级别医疗机构，住院起付标准低于高级别医疗机构。门诊、门诊特定病种、住院转诊转院，起付线连续计算。基层医疗机构药品报销范围扩大到基本医保药品目录中的品规。基层医疗机构医师开具长期处方，基本医保予以支付。开展医师多点执业的，医保管理部门及时维护医保服务医师多点执业信息，保证其能够在各执业地为参保人员提供医保服务。
（四）探索建立适应医养结合要求的社会保险制度。按照国家和本市推进医疗卫生与养老服务相互融合的要求，探索多元化的保险筹资模式，建立长期护理保险制度，保障老年人长期护理服务需求，分担居民和家庭护理费用经济风险。
二、构建多层次大病保障体系
（五）深入实施大病保险制度。参加居民基本医保的人员全部纳入大病保障范围，参保人员因住院（含门诊特定病种）治疗发生的政策范围内医疗费用，经基本医保报销后，个人负担在2万元以上30万元以下的费用，由大病保险按照“分段计算、累加给付”的原则报销，即：2万元至10万元（含）、10万元至20万元（含）、20万元至30万元（含）之间分别报销50%、60%、70%。参加职工基本医保并按照规定缴纳大额医疗救助费的人员，因住院（含门诊特定病种）治疗发生的政策范围内医疗费用，在15万元以上35万元以下的部分由大额医疗费救助基金报销80%。大病保险筹资及待遇标准根据经济发展、居民可支配收入水平和基金收支情况适时调整。
（六）建立重特大疾病精准保障制度。对重特大疾病和罕见病参保患者，因医疗费用过重影响个人和家庭基本生活的，探索实行病种付费，通过定病患、定医院、定医师等精准保障办法，由城乡居民大病保险基金和职工基本医保大额医疗救助基金予以保障，可通过与药品供应商、医疗机构协商谈判，将特定药品和诊疗项目纳入支付范围。积极做好城乡居民大病保险、职工大额医疗救助与城乡医疗救助等各项保障制度的紧密衔接，探索利用基金结余共同发挥托底保障功能。
（七）健全大病联保机制。将基本医保、城乡居民大病保险、职工大额医疗救助、企业补充医保、医疗救助制度、商业健康保险、社会慈善等多种保障制度高效衔接，联动保障。参保人员发生的医疗费用，按照先基本医保、后大病保险或补充保险、再医疗救助的顺序依次结算，并通过信息化手段实现“一站式”联网刷卡报销，降低个人垫付医疗费负担。鼓励慈善机构为重特大疾病患者提供帮助。
三、帮扶困难群体医疗
（八）落实困难群体参保补助。重度残疾、低保以及其他符合规定的各类困难家庭人员参加居民基本医保的，个人不缴费，由财政部门全额补助。
（九）提高部分困难人员的保障水平。将低保人员和低收入家庭救助人员的报销水平由低档保障标准提高为中档保障标准，住院报销比例提高5个百分点；相应提高筹资标准，所需资金由财政部门全额补助。
（十）落实特别困难群体的医疗保障。低保和低收入家庭救助人员中的重度残疾人员、单亲家庭成员、失独家庭成员、农村五保供养人员和城市“三无”人员，以及优抚对象参加居民基本医保的，按照高档筹资，个人不缴费，由政府全额补助，并享受高档筹资医保待遇。重度残疾、享受低保待遇、低收入家庭救助、优抚对象家庭中的未成年人，以及享受国家助学贷款的普通高等学校学生，按照学生儿童筹资档缴费，由财政部门全额补助，并享受高档筹资医保待遇。
（十一）落实一至六级伤残军人的医疗保障。一至六级伤残军人参加职工基本医保，个人不缴费。其中，有工作单位的由单位按规定缴费；无工作单位的由各区县民政部门统一组织参保，所需资金由区县财政预算安排。
四、完善医保报销政策
（十二）扩大居民医保门诊报销范围。参保城乡居民到实行公立医院改革的二级医院就医发生的普通门诊医疗费用，纳入居民医保报销范围，年度内起付标准为500元、最高支付标准3000元，报销比例50%。
（十三）调整门诊报销起付线。职工和居民医保参保人员连续参保缴费或享受医保待遇满1年（自然年度，下同），且当年发生的政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准的，次年门诊就医时，起付标准在规定标准基础上降低100元；连续2年未超过起付标准的，次年起付标准降低200元；连续3年及以上未超过起付标准的，次年起付标准降低300元。
在享受降低门诊报销起付线年度内，参保人员报销门诊医疗费用的，从次年起恢复降低起付线前规定的门诊起付标准。
（十四）调整职工医保住院报销起付线。对于在职职工当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年住院就医时，第一次住院起付标准降至500元，第二次及以上住院起付标准取消。
在享受降低住院报销起付线年度内，在职职工发生政策范围内门诊医疗费用超过1500元、退休人员超过2500元的，从次年起恢复降低起付线前规定的住院起付标准。
（十五）实行门诊医保额度跨年度积累。参保人员年度内未发生门诊医疗费用，或发生政策范围内门诊医疗费用未达到当年度最高支付标准（封顶线）的，发生的医疗费用与最高支付标准的差额部分，可结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准，并逐年累加计算。
（十六）调整门诊药店报销比例。自2017年起，职工和居民医保参保人员在定点零售药店购药发生的门诊医药费用，报销比例分别调整为65%和50%。
五、优化职工医保个人账户管理
（十七）提升个人账户使用效能。自2016年10月起，医保经办机构按月将参保人员当月个人账户记账金额的70%划入本人社会保障卡金融账户，由参保人员自行用于补偿个人负担费用以及支付购买商业健康保险、健康体检等费用。
（十八）提高个人账户大病保障能力。参保人员因患重病住院治疗，年度内累计住院发生医疗费用超过5万元（含）的，其个人账户当年及历年余额，经本人申请可一次性提取，用于补偿个人负担部分的医疗费用。
六、推进医保付费方式改革
（十九）深入实施医保基金总额管理制度。强化医保基金预算管理。坚持公开、公平、公正原则，突出预算分配和基金清算的全面性、精确性，实行“总额预算控制、结余全部留用、超支有限分担”的管理机制。逐步构建以参保人员个人负担程度和满意程度为核心的考核体系，强化工作量、满意度、个人负担率的考核。健全医保指标数据监控系统，定期向医保定点服务机构通报运行情况，引导医保定点服务机构强化成本意识，控制医疗费用过快增长。
（二十）加快推广门诊按人头付费制度。稳步实施糖尿病门诊特定病种按人头付费制度，按照单位自愿申请的原则，对具备开展基本公共卫生糖尿病健康管理条件的二级及以下医疗机构择优纳入实施范围。加快制定其他门诊特定病种、门诊慢性病按人头付费办法，成熟一个推广一个。
（二十一）积极实行住院按病种付费制度。在卫生计生部门和医疗机构不断完善临床路径管理的基础上，优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，实行住院医疗费用按病种付费。对规范、成熟的日间手术，探索实行按病种付费。积极探索实行按照疾病诊断相关分组（DRGs）付费的办法。
七、强化医保管理服务
（二十二）加强医保数据库标准化建设。建立医保服务协议信息管理系统，促进医疗服务机构与医保经办机构高效履行协议。完善医保药品分类代码管理系统，建立健全医保服务机构、医师药师、诊疗科目、诊疗项目、医用材料、床位（牙椅）数量等基础数据库，按照标准化建设的要求，规范医保基础管理。
（二十三）强化医保智能审核。全面推动门诊、门诊特定病种、住院诊疗信息由医疗服务机构实时上传至医保经办机构，运用信息化手段，对所有医疗费用实行智能审核，提升服务效能。